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Le cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l'utérus est lié à une infection par un virus, le papillomavirus humain. Depuis vingt ans et la généralisation de mesures de dépistage, le cancer du col de l'utérus est devenu deux fois moins fréquent et deux fois moins meurtrier. La commercialisation récente de vaccins contre le papillomavirus laisse espérer que cette tendance positive continuera dans les années à venir, à condition que les mesures de dépistage continuent à être respectées par les patientes.
Date : 13-10-2011

Qu'est-ce que le cancer du col de l'utérus ?

Le terme « cancer du col de l'utérus » correspond à la présence de cellules anormales au niveau de la muqueuse qui recouvre le col de l'utérus (la partie qui joint l'utérus au vagin). Ces cellules deviennent anormales sous l'influence prolongée d'un virus sexuellement transmissible, le papillomavirus humain (HPV, Human PapillomaVirus).

Avant de devenir cancéreuses, les cellules atteintes passent par divers stades qu'un examen microscopique permet d'identifier : c'est la « dysplasie du col de l'utérus », c'est-à-dire la présence de cellules précancéreuses sur la paroi du col. Cette transformation des cellules du col en cellules cancéreuses est lente : elle nécessite une infection persistante par le HPV pendant au moins dix à quinze ans.

Un examen simple, le frottis cervico-utérin, permet de dépister la dysplasie du col de l'utérus et, de ce fait, la plupart des cancers du col de l'utérus sont diagnostiqués et traités avant même de devenir réellement des cancers, ce qui permet une guérison complète.

Selon le type de cellules à l'origine du cancer, on distingue deux formes de cancer du col de l'utérus :

les carcinomes épidermoïdes, qui représentent 80 à 90 % des cancers du col de l'utérus et naissent dans les cellules qui tapissent le bas du col.
les adénocarcinomes, qui représentent 10 à 20 % des cancers du col de l'utérus et apparaissent dans les cellules qui tapissent le haut du col.

De la même manière qu'il peut, après des années d'infection, provoquer un cancer du col de l'utérus, le papillomavirus humain (HPV) peut être à l'origine de cancers d'autres organes.

Par exemple, chez les personnes, hommes et femmes, qui pratiquent la pénétration anale passive sans préservatif, le HPV peut provoquer des cancers du rectum et de l'anus, similaires à ceux observés au niveau du col. De plus, le HPV est à l'origine de cancers du vagin, de la vulve et du pénis, ainsi que de la gorge, du voile du palais, de la base de la langue et des amygdales, porbablement après une contamination lors de fellation (sexe oral).

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Le cancer du col de l'utérus est-il une maladie fréquente ?

En France, le cancer du col de l'utérus est, en terme de fréquence, le 11e cancer diagnostiqué chez les femmes : autour de 3 000 nouveaux cas chaque année, à l'origine d'environ un millier de décès. Mais cette statistique reflète le diagnostic de cancers déclarés. Les diagnostics de dysplasie du col de l'utérus (l'état précancéreux) sont beaucoup plus fréquents : environ 50 000 nouveaux cas chaque année, identifiés grâce à plus de six millions de frottis cervico-utérins. Les cancers du col de l'utérus sont généralement diagnostiqués chez des femmes âgées de 35 à 45 ans.

Dans certaines régions du monde, le cancer du col de l'utérus est beaucoup plus fréquent et beaucoup plus grave. Par exemple, il représente probablement la première cause de décès par cancer en Afrique et en Amérique du sud.

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Qui est à risque de cancer du col de l'utérus ?

Certains facteurs de risque de développer un cancer du col de l'utérus ont été identifiés :

le fait d'avoir commencé sa vie sexuelle à un jeune âge et d'avoir eu de nombreux partenaires sexuels (ce qui augmente le risque d'être infectée par de nombreuses souches de papillomavirus) ;
le fait de ne pas systématiquement utiliser de préservatifs lors de rapports sexuels ;
la présence d'autres infections sexuellement transmissibles (infection à chlamydies, gonococcie, syphilis, etc.) ;
le fait de négliger de se soumettre régulièrement à un frottis cervico-utérin (ce qui semble multiplier par trois le risque de cancer du col) ;
le tabagisme ;
l'âge ;
le fait d'avoir des défenses immunitaires affaiblies à cause d'une maladie (par exemple, le VIH/sida) ou d'un traitement (chimiothérapie anticancéreuse, biothérapies des maladies auto-immunes, traitement contre le rejet d'une greffe, etc.) ;
le fait d'avoir reçu du DES (diéthylstilbestrol) ou d'être la fille d'une femme qui a reçu ce médicament utilisé dans les années 1940-1970 contre les fausses couches à répétition ;
l'usage prolongée des pilules contraceptives pourrait également être un facteur de risque de développer un cancer du col. Mais on ignore si cet effet est dû aux hormones contenues dans ces pilules ou au fait que les femmes qui prennent la pilule sont moins enclines à exiger l'usage du préservatif par leurs partenaires.

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Peut-on dépister le cancer du col de l'utérus ?

Le dépistage du cancer du col de l'utérus repose sur le dépistage des lésions précancéreuses du col (également appelées « néoplasies cervicales intra-épithéliales ») à l'origine des dysplasies. Ce dépistage se fait sur l'initiative du médecin traitant ou du gynécologue, ou à la demande de la patiente. Il est remboursé par l'Assurance maladie.

Le dépistage de la dysplasie se fait en frottant le col avec une petite brosse destinée à cet usage : c'est le frottis cervico-utérin (également appelé « frottis vaginal »), un examen simple, rapide et sans douleur. La brosse recueille des cellules de la paroi du col qui sont ensuite analysées au microscope. L'analyse peut révéler des cellules anormales à divers stades de transformation vers l'état de cellules cancéreuses.

Néanmoins, ce test manque de sensibilité et 30 % des femmes qui présentent des lésions précancéreuses ne sont pas identifiées par le frottis. De nouveaux tests de dépistage, recherchant directement la présence du virus sont disponibles. Ces tests permettent d'identifier les femmes chroniquement infectées par les HPV avant l'apparition de lésions cellulaires (en France, une femme adulte sur dix est porteuse d'HPV). Ces femmes à risque augmenté peuvent alors être suivies avec des examens plus sensibles que le frottis.

Depuis plus de vingt ans, les femmes âgées de 25 à 65 ans sont invitées à subir un frottis cervico-utérin tous les deux ou trois ans. Malheureusement, on estime que seulement une Française sur deux suit scrupuleusement ce conseil, les autres étant dépistées trop peu souvent, voire pas du tout. Le dépistage insuffisant est particulièrement fréquent chez les femmes issues de milieux défavorisés.

En conséquence, la Haute autorité de santé a récemment demandé à l'État de mettre en place un plan de dépistage systématique du cancer du col de l'utérus, comme cela est pratiqué pour le cancer du sein (mammographie) ou celui du côlon (recherche de sang dans les selles). Si ces recommandations sont suivies, un frottis cervico-utérin gratuit sera systématiquement proposé tous les trois ans à chaque Française âgée de 25 à 65 ans (qui devront d'abord avoir obtenu deux frottis normaux à un an d'intervalle).

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Quels sont les symptômes du cancer du col de l'utérus ?

La plupart du temps, les cancers du col de l'utérus provoquent peu de symptômes, d'où l'importance d'un dépistage régulier. Lorsqu'un cancer du col de l'utérus est suffisamment avancé pour provoquer des symptômes, la patiente peut présenter :

des saignements vaginaux, en particulier après les rapports sexuels, même après la ménopause ou en dehors des règles ;
des règles plus abondantes ou plus longues qu'à l'accoutumée ;
des pertes vaginales nauséabondes ;
des douleurs du vagin (en particulier pendant les rapports sexuels), du bassin ou du bas du dos.

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Comment évolue le cancer du col de l'utérus ?

Aujourd'hui, en France, le taux de survie cinq ans après un diagnostic de cancer du col de l'utérus est variable selon le stade d'évolution du cancer au moment du diagnostic : ce taux varie de 93 % (stade I, voir encadré) à 35 % (stade IV).

Lorsque le cancer du col de l'utérus est invasif et en l'absence de traitement, les cellules cancéreuses vont progressivement envahir l'utérus et les organes voisins (vagin, rectum, vessie) puis migrer, via la circulation de la lymphe, dans les ganglions lymphatiques qui drainent cette région du corps.

Sans traitement, ces cellules vont ensuite migrer dans la circulation sanguine pour aller s'installer et se multiplier dans le foie, les poumons, les os, le cerveau, etc. Ces tumeurs secondaires sont appelées « métastases ». Le cancer du col de l'utérus est un cancer d'évolution très lente et les métastases sont rares au moment du diagnostic.

En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d'évolution du cancer du col de l'utérus (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite « FIGO » qui prend en compte le degré d'envahissement des organes du bassin par la tumeur. En fonction du résultat de cette classification, le cancer du col de l'utérus est dit :

de stade I, lorsqu'il n'affecte que le col de l'utérus ;
de stade II, lorsqu'il dépasse le col mais reste limité ;
de stade III, lorsque il affecte le tiers inférieur du vagin et la paroi de l'abdomen ;
de stade IV, lorsqu'il a envahi la vessie, le rectum, la paroi de l'abdomen et que des métastases sont présentes.

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Quelles sont les causes du cancer du col de l'utérus ?

Le cancer du col de l'utérus est l'un des cancers pour lesquels la cause est clairement identifiée. Il est dû à l'infection persistante du vagin et du col par un virus, le papillomavirus humain (HPV), transmis au cours de rapports sexuels. Il existe plus d'une centaine de types (« souches ») de HPV (dont ceux à l'origine des verrues bénignes de la peau). Dans le cas du cancer du col, les souches 16 et 18 de HPV sont à l'origine de 70 % des cancers, mais également à l'origine de verrues génitales (parfois appelées condylomes ou « crêtes de coq »).

L'action des HPV varie selon chaque personne. Après la contamination, certaines femmes parviennent à éliminer le HPV grâce à leur immunité. D'autres n'y parviennent pas et l'infection s'installe pour de nombreuses années, voire pour toute la vie, provoquant parfois des verrues génitales, parfois des lésions de dysplasie et un cancer du col, parfois les deux.

L'action des HPV sur les cellules du col prend plus d'une dizaine d'années et, de ce fait, le cancer du col de l'utérus est un cancer qui apparaît lentement, ce qui facilite son dépistage pour peu qu'un frottis cervico-utérin soit pratiqué au moins tous les trois ans.

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Peut-on prévenir le cancer du col de l'utérus ?

Les mesures de prévention du cancer du col de l'utérus sont liées à sa nature infectieuse et à l'existence de lésions précancéreuses faciles à dépister. De plus, l'arrêt du tabac peut contribuer à prévenir ce cancer chez les femmes infectées par le HPV.

Se protéger des infections sexuellement transmissibles

L'usage systématique du préservatif réduit à la fois le risque d'être infectée par le papillomavirus et celui de souffrir d'autres infections sexuellement transmissibles dont la présence augmente indirectement le risque de développer un cancer du col de l'utérus.

Traiter les infections par le HPV

Lorsque l'infection par le HPV provoque des symptômes, par exemple des verrues génitales, il est important de mettre en place un traitement destiné à les supprimer et à éliminer le HPV. Cela n'est pas toujours possible mais pourrait néanmoins contribuer à réduire le risque de cancer du col.

Vacciner contre le papillomavirus

Deux vaccins efficaces contre certains types d'HPV liés au cancer du col sont commercialisés en France (Cervarix, Gardasil). Ces vaccins sont recommandés pour toutes les jeunes filles de 14 à 23 ans avant leur première expérience sexuelle ou dans l'année qui suit celle-ci. Ces vaccins sont administrés en trois injections et provoquent une immunité qui persiste au moins quatre ans.

Néanmoins, ces vaccins protègent contre seulement certains types d'HPV (ceux responsables d'environ 70 % des cancers du col) et le dépistage, même de manière moins fréquente, reste absolument indispensable. On ignore encore si ces vaccins peuvent contribuer à la prévention du cancer du col chez les femmes déjà infectées par les HPV.

L'effet de ces vaccins sur la mortalité sera particulièrement sensible dans les pays en voie de développement où la pratique de frottis cervico-utérins réguliers n'est pas réalisable.

Dépister régulièrement les lésions précancéreuses

Le frottis cervico-utérin reste le moyen de référence pour dépister des cellules du col anormales qui pourraient donner naissance à un cancer. Cet examen doit être effectué au moins tous les trois ans, tout au long de l'âge adulte, même chez celles qui ont été vaccinées contre le HPV (voir Dépistage).

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Comment diagnostique-t-on le cancer du col de l'utérus ?

Lorsque le médecin suspecte la présence d'un cancer du col de l'utérus, il a recours, au-delà de l'examen clinique et gynécologique, à divers examens complémentaires :

le prélèvement d'un fragment de col (biopsie) au cours d'un examen direct du col (« colposcopie ») ;
l'IRM du bassin pour évaluer une éventuelle extension du cancer.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de visualiser l'état de la vessie (« cystoscopie ») ou du rectum (« rectoscopie ») à la recherche d'extension de la tumeur. Une forme de scanner (tomodensitométrie) est parfois pratiquée.

De plus, en cas de suspicion de carcinome épidermoïde, un dosage sanguin est parfois effectué pour la confirmation du diagnostic et le suivi après le traitement (le « SCC »).

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Comment soigne-t-on le cancer du col de l'utérus ?

Le traitement du cancer du col de l'utérus a pour objectif la guérison de la patiente, à défaut l'amélioration de sa qualité de vie et de sa survie, ainsi que le contrôle de l'évolution de la tumeur.

Le traitement des cancers du col de l'utérus repose sur des mesures chirurgicales (pour enlever les lésions précancéreuses ou la tumeur), sur l'exposition à des radiations ionisantes (la radiothérapie) et sur l'administration de médicaments de chimiothérapie anticancéreuse.

Comme pour les autres cancers, le traitement du cancer du col de l'utérus, lorsqu'il est déclaré et sévère, repose sur un ensemble de protocoles codifiés qui sont adaptés aux particularités de la patiente. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l'Institut national du cancer (INCa).

Le traitement des lésions précancéreuses ou des petites tumeurs peut être effectué par un gynécologue hors d'un centre de lutte contre le cancer.

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La chirurgie dans le traitement du cancer du col de l'utérus

Dans le contexte du traitement du cancer du col de l'utérus, la chirurgie est employée pour enlever les lésions précancéreuses ou la tumeur lorsque celle-ci est petite. La chirurgie est réservée aux cas où la tumeur est limitée au col de l'utérus, ou n'a que modérément envahi le haut du vagin. Les tumeurs du col plus invasives sont traitées par radiothérapie et chimiothérapie.

Le traitement chirurgical des lésions précancéreuses du col de l'utérus

Lorsque le frottis cervico-utérin révèle des lésions précancéreuses du col (dysplasie), il est nécessaire de les supprimer pour éviter qu'elles évoluent en cancer. Cette intervention est généralement effectuée au cabinet du gynécologue ou lors d'une hospitalisation de jour. Elle nécessite au plus une anesthésie locale et se fait en utilisant un colposcope, une sorte de microscope qui permet de voir le col avec un certain grossissement.

Selon la taille de la lésion et sa préférence, le gynécologue va utiliser diverses techniques pour détruire la lésion (et un peu de tissu sain autour) :

la cryothérapie : l'application de froid brûle la lésion (comme on le pratique pour traiter des verrues) ;
l'électrochirurgie (ou bistouri électrique) : un courant électrique est appliqué sur la lésion pour la détruire ou l'enlever ;
la chirurgie au laser : un rayon lumineux fortement chargé en énergie agit comme un scalpel ;
la conisation : cette technique consiste à enlever la lésion (ou la tumeur si elle est petite) en prélevant un fragment de col en forme de cône. La conisation est préférée aux autres techniques lorsque la lésion est un peu étendue.

Le traitement chirurgical des cancers déclarés du col de l'utérus

Lorsque le cancer du col est déclaré, avec une tumeur trop volumineuse pour pratiquer une conisation, des techniques chirurgicales plus complexes sont nécessaires. Elles sont pratiquées à l'hôpital, sous anesthésie générale.

L'ablation du col de l'utérus (trachélectomie)

La trachélectomie consiste à enlever le col de l'utérus et à connecter directement le reste de l'utérus avec le vagin. Cette technique est réservée au cas où le cancer est limité au col, lorsque la patiente souhaite avoir un ou des enfants après la chirurgie. Dans ce cas, une fois enceinte, un cerclage est posé pour fermer l'utérus et empêcher une fausse couche. La naissance se fait alors par césarienne et le cerclage est enlevé après la naissance de l'enfant.

Lorsque le chirurgien doit également enlever la partie supérieure du vagin et les ganglions lymphatiques locaux, on parle de « trachélectomie élargie ».

L'ablation de l'utérus (hystérectomie)

L'hystérectomie consiste à enlever complètement l'utérus (avec le col). Elle est pratiquée lorsque la tumeur est trop volumineuse pour faire une conisation et que la patiente ne souhaite pas ou plus avoir d'enfant. Lorsque le chirurgien enlève également les ganglions, on parle d'hystérectomie « élargie ». Si la partie haute du vagin doit également être enlevée, on parle de « colpohystérectomie élargie ».

Les complications de la chirurgie du cancer du col de l'utérus

Les complications de la chirurgie du cancer du col de l'utérus sont plutôt observées lorsque le cancer a envahi les organes voisins ou qu'il a fallu enlever les ganglions lymphatiques qui drainent cette région.

Lorsque le cancer a envahi les organes voisins, les complications sont souvent associées à la vessie et aux canaux qui amènent l'urine des reins vers la vessie (les uretères) : rétention urinaire (qui peut durer quelques jours ou quelques semaines et nécessite l'usage d'une sonde pour uriner), rétrécissement des uretères, voire communication anormale (fistule) entre la vessie et le vagin, ou l'un des uretères et le vagin. Ces complications sont rares.

Lorsque les ganglions lymphatiques ont été enlevés, cette intervention peut provoquer une mauvaise circulation de la lymphe dans une jambe (ou les deux) : celle-ci gonfle et devient lourde et douloureuse, les éventuelles plaies qui s'y forment ont du mal à cicatriser et peuvent s'infecter. C'est le lymph?dème. Le traitement du lymph?dème repose sur le port d'un bandage compressif ou d'un bas de contention, associé à des séances de kinésithérapie (drainage lymphatique manuel).

Certaines mesures peuvent prévenir le lymph?dème ou éviter qu'il ne s'aggrave :

Faites les séances de kinésithérapie prescrites par le chirurgien et pratiquez régulièrement chez vous les exercices recommandés par le kinésithérapeute.
Protégez votre jambe et votre pied d'éventuelles blessures. En cas de plaie, désinfectez-la soigneusement le plus rapidement possible.
Attention aux sports que vous pouvez pratiquer. Demandez conseil à votre médecin avant de refaire du sport.
Évitez les bains chauds, les saunas, les hammams, les bains à remous, etc.
Luttez contre l'embonpoint qui favorise l'apparition d'un lymph?dème.

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La radiothérapie dans le traitement du cancer du col de l'utérus

Dans le contexte du traitement du cancer du col de l'utérus, les rayons ionisants (radiothérapie) sont utilisés après la chirurgie pour éliminer les cellules cancéreuses qui auraient pu rester dans le corps, ou pour traiter les cancers qui sont trop invasifs pour être opérés. Cette radiothérapie peut être externe (des rayons projetés traversent la peau) ou utiliser une sonde appliquée au niveau du col (« curiethérapie »).

Les séances de radiothérapie externe dans le cancer du col de l'utérus

Dans le cadre du traitement du cancer du col de l'utérus, la radiothérapie est le plus souvent administrée pendant cinq jours consécutifs (à raison d'une séance par jour) durant cinq semaines.

La curiethérapie dans le traitement du cancer du col de l'utérus

La curiethérapie est une forme de radiothérapie où une sonde radioactive est insérée directement dans le vagin, au contact de l'endroit où se situe la tumeur. Elle peut être pratiquée avant la chirurgie (pour diminuer le volume de la tumeur) ou après la chirurgie ou la radiothérapie externe.

Dans le traitement du cancer du col de l'utérus, on utilise généralement la curiethérapie dite « à bas débit de dose » où la patiente est hospitalisée plusieurs jours dans une chambre spéciale dont les murs bloquent la radioactivité. La sonde radioactive est mise en place en continu durant toute la durée de l'hospitalisation.

Les effets indésirables de la radiothérapie

Les séances de radiothérapie externe ou de curiethérapie nécessaires pour traiter le cancer du col de l'utérus peuvent provoquer certains effets indésirables. Ces effets peuvent apparaître après les séances, mais également à long terme, pendant les deux années qui suivent la radiothérapie.

Ces effets indésirables diffèrent selon chaque patiente et selon la dose de rayons administrée. Ils sont plus fréquents chez les patientes qui reçoivent également une chimiothérapie anticancéreuse. Ils ne sont heureusement pas tous ressentis. Les médecins spécialisés savent dépister ces effets précocément et aider leurs patientes à mieux les supporter.

Après les séances de radiothérapie ou de curiethérapie de l'utérus, ces effets indésirables peuvent être :

des diarrhées les deux premières semaines de traitement ;
des nausées et des vomissements ;
des crises d'hémorroïdes ;
des envies d'uriner fréquentes ;
des rougeurs de la peau de la vulve et de la raie des fesses ;
une chute des poils du pubis ;
une inflammation du vagin avec des pertes vaginales blanches ou sanguinolentes (surtout lors de curiethérapie).

Plusieurs mois après le traitement par radiothérapie, il arrive que la patiente continue à ressentir :

de la sécheresse vaginale ;
des saignements du vagin ou du rectum ;
une cystite, voire de l'incontinence urinaire ;
une colite (maux de ventre) aggravée par la consommation de fruits et de légumes.

La radiothérapie, comme le traitement par chirurgie, peut également déclencher la ménopause. Dans ce cas, le gynécologue pourra prescrire des hormones de remplacement pour soulager les symptômes gênants classiques : bouffées de chaleur, troubles du sommeil, etc. Ce traitement hormonal de substitution est tout à fait possible chez les femmes qui ont souffert de cancer du col de l'utérus.

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La chimiothérapie anticancéreuse dans le traitement du cancer du col de l'utérus

Dans le contexte du cancer du col de l'utérus, la chimiothérapie n'est prescrite que dans le traitement des cancers invasifs et ceux pour lesquels il a été nécessaire d'enlever les ganglions lymphatiques locaux. Le plus souvent, elle est associée à un traitement par radiothérapie.

La chimiothérapie du cancer du col de l'utérus en pratique

En général, la chimiothérapie du cancer du col de l'utérus consiste en quatre à six séances de perfusion intraveineuse (les « cures ») espacées de trois semaines. Le traitement dure donc entre trois et six mois. Le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques de la tumeur.

Les effets indésirables de la chimiothérapie du cancer du col de l'utérus

La chimiothérapie nécessaire pour traiter le cancer du col de l'utérus peut provoquer certains effets indésirables. Ces effets ne sont heureusement pas tous ressentis par les patientes. Les médecins spécialisés savent aider leurs patientes à prévenir ces effets indésirables à l'aide de traitements spécifiques, et à mieux les supporter lorsqu'ils surviennent. Ces effets indésirables peuvent être :

des nausées et des vomissements ;
de la fatigue et une anémie ;
des diarrhées ;
une baisse des défenses immunitaires ;
des saignements ;
des fourmillements dans les pieds et les mains ;
des douleurs des muscles et des articulations.

Les protocoles de chimiothérapie mis en place dans le traitement des cancers du col de l'utérus ne font généralement pas tomber les cheveux, ni les poils.

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Après le traitement du cancer du col de l'utérus

Les femmes qui ont subi un traitement contre le cancer du col de l'utérus font l'objet d'un suivi médical rapproché pendant plusieurs années, afin de dépister rapidement d'éventuelles récidives.

En général, ce suivi débute par des consultations tous les quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans, puis une fois par an. Au cours des consultations de contrôle, un examen clinique est effectué avec un frottis cervico-utérin tous les six mois pendant un an, puis tous les ans, sauf chez les femmes qui ont reçu un traitement par radiothérapie (la radiothérapie rend les frottis difficiles à interpréter).

Dans certains cas particuliers, une IRM est faite tous les ans pendant cinq ans.

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