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Le cancer du pancréas

Le cancer du pancréas est fréquemment diagnostiqué à un stade avancé, ce qui rend difficile son traitement. Observé le plus souvent chez des personnes âgées, ce cancer reste relativement rare (environ 2 % des cancers). Lorsque cela est possible, le cancer du pancréas est traité par des mesures chirurgicales associées à un traitement par chimiothérapie. Les personnes non opérables sont traitées par une chimiothérapie éventuellement complétée par une radiothérapie.
Date : 13-10-2011

Qu'est-ce que le cancer du pancréas ?

Le pancréas est une longue glande qui se trouve derrière l'estomac et dont la « tête » est proche de l'intestin grêle et du canal par lequel la bile passe dans l'intestin. Son rôle est de sécréter les sucs pancréatiques indispensables à la digestion des matières grasses et des protéines (fonction dite exocrine) et de produire l'insuline et le glucagon qui régulent le taux de sucre dans le sang (fonction dite endocrine).

Les sucs pancréatiques se déversent dans l'intestin grêle par le canal pancréatique. L'insuline et le glucagon passe directement dans le sang.

Dans 90 % des cas, le cancer du pancréas se développe à partir des cellules qui bordent les canaux conduisant le suc pancréatique vers l'intestin : c'est l'adénocarcinome canalaire du pancréas. Le plus souvent (70 à 80 % des cas), ce cancer naît dans la partie du pancréas qui est proche de l'intestin grêle (la « tête » du pancréas).

D'autres formes plus rares de cancer du pancréas existent. Par exemple :

les carcinomes mucineux (cystadénocarcinome et carcinome intraductulaire) qui sont de meilleur pronostic ;
l'adénocarcinome acinaire ;
les tumeurs endocrines comme le cancer des îlots de Langerhans (qui produisent l'insuline), vingt fois moins fréquentes que l'adénocarcinome canalaire.

Parce qu'ils demeurent longtemps sans symptômes, les cancers du pancréas sont diagnostiqués à un stade tardif dans la très grande majorité des cas (entre 80 et 90 %). Leur traitement est donc souvent difficile.

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Le cancer du pancréas est-il une maladie fréquente ?

En France, environ 8 000 nouveaux cas de cancer du pancréas sont diagnostiqués chaque année, occasionnant un peu plus de 7 000 décès tous les ans. Le cancer du pancréas est un peu plus fréquent chez les hommes. L'âge moyen des patients au moment du diagnostic est de 75 ans chez les hommes et de 80 ans chez les femmes.

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Qui est à risque de cancer du pancréas ?

Certains facteurs de risque de cancer du pancréas ont été identifiés :

l'âge : la quasi-totalité des cancers du pancréas sont observés chez des personnes de plus de 65 ans ;
une prédisposition familiale (dans 5 à 10 % des cas) : le risque de cancer du pancréas est plus élevé chez les personnes souffrant ou qui ont un parent souffrant
- d'inflammation chronique du pancréas (pancréatite chronique) due par exemple à l'alcoolisme chronique ou à la mucoviscidose ;
- de cancer colorectal ou de cancer du sein dans leur forme héréditaire (présence de mutation du gène BRCA2) ;
- de syndrome de Peutz-Jeghers (une maladie génétique qui provoque la formation de polypes au niveau de l'intestin et de taches foncées sur la peau) ;
- de syndrome du nævus dysplasique (une maladie génétique qui prédispose à avoir de nombreux grains de beauté anormaux et à développer un mélanome).
le diabète : cette maladie pourrait augmenter le risque de souffrir d'un cancer du pancréas ;
le tabagisme qui multiplie par 2,7 le risque de développer un cancer du pancréas ;
l'obésité a été évoquée, mais sans confirmation formelle.

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Peut-on dépister le cancer du pancréas ?

Il n'existe malheureusement pas de test de dépistage du cancer du pancréas.

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Quels sont les symptômes du cancer du pancréas ?

Pendant les premiers mois de la maladie, le cancer du pancréas passe inaperçu. Lorsqu'il devient symptomatique, le cancer du pancréas peut provoquer :

des maux de ventre, en particulier la nuit et en position allongée, qui peuvent également se traduire par des douleurs du dos. Ces douleurs abdominales sont plus fréquentes lorsque le cancer touche la queue du pancréas (à l'opposé de l'intestin grêle, dans environ 7 % des cas de cancer du pancréas).
une jaunisse et des démangeaisons. Lorsque la tumeur se situe dans la tête du pancréas, celle-ci compresse le canal qui évacue la bile et gêne son passage vers l'intestin. La bile s'accumule et le patient a les yeux et le teint jaunâtre, ses selles sont pâles et ses urines foncées, et il se gratte sur tout le corps.
une perte de poids massive et rapide, sans cause identifiable ;
une perte d'appétit, avec des nausées et des vomissements ;
une fatigue intense ;
une sensation permanente d'estomac plein.

Chez les personnes diabétiques, le cancer du pancréas peut se manifester par une aggravation subite de leur diabète.

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Comment évolue le cancer du pancréas ?

Aujourd'hui, en France, le taux de survie cinq ans après le diagnostic d'un cancer du pancréas est d'environ 5 %, ce qui fait de ce cancer l'un des plus graves. Chez les patients pour lesquels l'ablation complète de la tumeur est possible (suivie d'une chimiothérapie), le taux de survie à cinq ans est d'environ 20 %.

Lorsque le cancer du pancréas est invasif et en l'absence de traitement, les cellules cancéreuses vont progressivement envahir le pancréas et les organes voisins, puis migrer, via la circulation de la lymphe, dans les ganglions lymphatiques qui drainent cette région du corps. Sans traitement, ces cellules vont ensuite migrer dans la circulation sanguine pour aller s'installer et se multiplier dans le foie, les os, etc. Ces tumeurs secondaires sont appelées « métastases ».

En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d'évolution du cancer du pancréas (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite « TNM » qui prend en compte les aspects de la tumeur, la présence éventuelle de cellules cancéreuses dans les ganglions, et l'existence éventuelle de métastases. En fonction du résultat de cette classification, le cancer du pancréas est dit :

de stade I s'il est limité au pancréas, sans atteinte des ganglions ni métastases ;
de stade II si la tumeur a envahi les organes et, éventuellement, les ganglions voisins ;
de stade III si la tumeur a envahi les vaisseaux sanguins et, éventuellement, les ganglions voisins ;
de stade IV si la tumeur a provoqué des métastases.

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Quelles sont les causes du cancer du pancréas ?

Les facteurs qui conditionnent l'apparition d'un cancer du pancréas ne sont pas identifiés.

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Peut-on prévenir le cancer du pancréas ?

Les mesures de prévention du cancer du pancréas sont peu spécifiques et concernent tous les cancers :

ne pas fumer ;
adopter une alimentation équilibrée et lutter contre l'embonpoint ;
limiter le plus possible sa consommation de boissons alcoolisées ;
pratiquer régulièrement une activité physique.

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Comment diagnostique-t-on le cancer du pancréas ?

Lorsque le médecin suspecte la présence d'un cancer du pancréas, il peut faire pratiquer divers examens complémentaires pour confirmer son diagnostic :

une échographie de l'abdomen ;
un scanner de l'abdomen (tomodensitométrie) ou une IRM ;
une échoendoscopie : une sonde fine est introduite par la bouche jusqu'au duodénum (la première partie de l'intestin grêle après l'estomac). Elle permet de visualiser le canal pancréatique et le canal cholédoque (par lequel la bile passe dans l'intestin). Le médecin peut profiter de cet examen pour injecter des produits dans le canal pancréatique afin d'obtenir de meilleures images par les autres modes d'examen.

Cependant, le diagnostic définitif de cancer du pancréas doit être fait au microscope à partir d'un petit fragment de pancréas (la biopsie). Cette biopsie peut être pratiquée soit à travers la peau du ventre en s'aidant d'une échographie pour guider le geste, soit lors de l'échoendoscopie, soit lors d'une intervention chirurgicale de l'abdomen.

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Comment soigne-t-on le cancer du pancréas ?

Le traitement du cancer du pancréas a pour objectif la guérison du patient (si le cancer a été diagnostiqué suffisamment tôt), l'amélioration de sa qualité de vie et la prévention des complications.

Le traitement du cancer du pancréas fait appel à la chirurgie (pour enlever la tumeur, voire le pancréas) et à la chimiothérapie anticancéreuse. Parfois, un traitement par radiothérapie (rayons ionisants) est également administré.

Lorsque le cancer du pancréas est limité à cet organe, qu'il n'est pas trop volumineux et que le patient est, par ailleurs, ni atteint d'une autre maladie ni trop âgé, une intervention chirurgicale est envisagée pour enlever la tumeur. Ce cas de figure reste rare puisqu'il concerne seulement environ 20 % des patients. Après la chirurgie, une chimiothérapie est administrée pendant six mois, éventuellement associée à une radiothérapie lorsque l'intervention chirurgicale n'a pas permis de retirer toute la tumeur.

Lorsque la tumeur n'est d'emblée pas opérable, un traitement par chimiothérapie et radiothérapie peut être administré pour essayer de réduire la taille du cancer. Cette technique permet d'opérer environ un tiers de patients qui n'étaient pas opérables au moment du diagnostic.

Dans les autres cas, le traitement du cancer du pancréas repose sur la chimiothérapie, parfois associée à la radiothérapie, voire à des thérapies ciblées dans le cadre d'essais cliniques (par exemple, l'erlotinib).

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La chirurgie dans le traitement du cancer du pancréas

La chirurgie du cancer du pancréas est une chirurgie lourde qui impose souvent de reconstruire une partie de l'appareil digestif. La convalescence est longue avec un séjour en soins intensifs. Une alimentation par voie intraveineuse ou par sonde placée dans l'estomac est nécessaire, ainsi qu'un suivi nutritionnel étroit. Lorsqu'un traitement chirurgical du cancer du pancréas est possible, trois techniques peuvent être utilisées (voir ci-dessous).

Après la chirurgie, des troubles gastro-intestinaux peuvent survenir : des troubles du transit digestif entraînant des vomissements ou la présence de matières grasses dans les selles. Des médicaments sont alors prescrits pour corriger ces effets indésirables.

Le plus souvent, une chimiothérapie est administrée quatre à six semaines après la chirurgie, après cicatrisation des organes.

La duodéno-pancréatectomie céphalique (ou opération de Whipple)

Cette intervention chirurgicale est pratiquée lorsque la tumeur est située dans la tête du pancréas. Le chirurgien enlève la tête du pancréas, la vésicule biliaire, ainsi qu'une partie de l'estomac et de l'intestin grêle. Il peut également retirer des ganglions lymphatiques.

La spléno-pancréatectomie (pancréatectomie distale)

Si la tumeur se situe dans la queue du pancréas, le chirurgien la retire ainsi que la rate.

L'ablation du pancréas (ou pancréatectomie totale)

Cette intervention est rarement pratiquée car elle doit s'accompagner de l'ablation de la vésicule biliaire, de la rate, d'une partie de l'estomac et de l'intestin grêle et des ganglions lymphatiques.

La pose d'endoprothèses lors de cancer du pancréas

Lors de l'intervention chirurgicale, ou lors d'une intervention particulière (si la tumeur n'est pas opérable), le chirurgien peut réduire les symptômes provoqués par la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins. En particulier, il peut rétablir la bonne circulation de la bile ou des aliments en plaçant des tubes creux (les « endoprothèses ») pour maintenir ouverts les canaux biliaires ou l'intestin grêle.

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La chimiothérapie dans le traitement du cancer du pancréas

La chimiothérapie des cancers du pancréas est administrée par voie intraveineuse au cours de séances de perfusion intraveineuse (les « cures »). Parfois, il est possible d'administrer une chimiothérapie par voie orale (comprimés). Le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient.

Pour faciliter l'administration des cures intraveineuses, il peut être nécessaire de poser une chambre implantable (ou « Port-a-cath ») : un boitier-réservoir est placé sous la peau au niveau de la clavicule, connecté à un tube souple (un cathéter) qui délivre la chimiothérapie directement dans un gros vaisseau sanguin. Posée sous anesthésie locale ou pendant l'intervention destinée à retirer la tumeur, la chambre implantable évite les dommages qu'une perfusion intraveineuse « normale » provoquerait au niveau des veines du bras. Il suffit de piquer dans le boitier à travers la peau pour administrer la cure. À la fin du traitement, la chambre implantable est retirée sous anesthésie locale.

Les effets indésirables des médicaments de chimiothérapie sont variables selon les substances prescrites. Le plus souvent, ce sont les nausées et les vomissements, la fatigue, l'anémie, une sensibilité plus grande aux infections et la chute des cheveux et des poils.

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La radiothérapie dans le traitement du cancer du pancréas

Dans le cadre du traitement du cancer du pancréas, la radiothérapie externe (rayons ionisants projetés à travers la peau de l'abdomen) n'est utilisée qu'en association avec une chimiothérapie. Son usage est limité. Ses effets indésirables sont les diarrhées, les maux de ventre et les nausées.

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Après le traitement du cancer du pancréas

Les personnes qui ont subi un traitement contre le cancer du pancréas font l'objet d'un suivi médical rapproché afin de dépister rapidement d'éventuelles récidives (qui sont relativement fréquentes dans ce type de cancer).

Ce suivi consiste en des examens d'imagerie médicale (scanner, IRM) tous les trois à six mois. Tous les trois mois, des examens sanguins sont également pratiqués, à la recherche de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) et de la protéine CA 19-9, deux substances qui diminuent progressivement lorsque le traitement est parvenu à éliminer le cancer du pancréas. La glycémie à jeun (le taux de sucre dans le sang) est mesurée tous les six mois pour dépister un éventuel diabète. Un suivi nutritionnel est assuré chez les personnes qui ont subi un traitement chirurgical avec reconstruction du tube digestif.

Certains symptômes doivent inciter les personnes qui ont eu un cancer du pancréas à contacter rapidement leur médecin :