• Qu'est-ce que l'infection par le VIH ?
• Qu'est-ce que le sida ?
• L'infection par le VIH est-elle une maladie fréquente ?
• Quels sont les comportements à risque pour l'infection par le VIH ?
• Le VIH se transmet-il pendant la grossesse et l'allaitement ?
• Quelles sont les causes de l'infection par le VIH ?
• Comment se protéger de l'infection par le VIH ?
• Les différents stades de l'infection par le VIH
• Les complications de l'infection par le VIH
• Comment diagnostique-t-on l'infection par le VIH ?
• Le suivi médical de l'infection par le VIH
• Le traitement de l'infection par le VIH

Qu'est-ce que l'infection par le VIH ?

L'infection par le VIH est un affaiblissement progressif des défenses immunitaires dû à un virus, le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Ce virus, transmis par le sang et les sécrétions sexuelles (ainsi que pendant la grossesse et l'allaitement), se multiplie dans certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes CD4 (également appelés lymphocytes T4). En se multipliant, le VIH entraîne la destruction de ces cellules qui jouent un rôle central dans la coordination des défenses immunitaires. L'immunité de la personne infectée diminue petit à petit au cours de plusieurs années.

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Qu'est-ce que le sida ?

Après plusieurs années d'infection par le VIH, la personne infectée devient vulnérable à certaines maladies dites « opportunistes » (certaines infections et tumeurs) contre lesquelles son immunité n'est plus suffisamment efficace. On parle alors de « sida » (Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise) qui est donc le stade avancé de l'infection par le VIH. Sans traitement, le sida entraîne le décès de la personne immunodéprimée.

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L'infection par le VIH est-elle une maladie fréquente ?

En France, on estime que le nombre de personnes infectées par le VIH est d'environ 160 000, dont environ 35 000 au stade du sida. De plus, on estime que 50 000 personnes sont infectées par le VIH sans le savoir.

Chaque année, environ 7 000 personnes découvrent qu'elles sont infectées par le VIH : 55 % d'entre elles ont été contaminées par des rapports hétérosexuels et 25 % par des rapports homosexuels. La moitié de ces nouveaux cas concernent des personnes originaires d'Afrique subsaharienne.

Dans le monde, on estime qu'environ 40 millions de personnes sont infectées par le VIH, dont deux tiers vivent en Afrique subsaharienne.

Certaines personnes ont, du fait de leur passé médical ou de leur profession, un risque plus élevé d'être contaminées par le VIH :

 

• les professionnels qui sont exposés au sang ou aux autres sécrétions contaminantes (professionnels de santé, pompiers, policiers, gardiens de prison, etc.) ;
• les personnes qui ont reçu une transfusion sanguine ou une transplantation d'organes avant 1985 ;
• les enfants nés d'une mère infectée par le VIH qui n'a pas reçu de traitement pendant la grossesse.

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Quels sont les comportements à risque pour l'infection par le VIH ?

Hormis le cas particulier de la grossesse et de l'allaitement, les facteurs de risque pour l'infection par le VIH sont ceux qui favorisent le contact des muqueuses avec le sang (y compris le sang des règles) et les sécrétions sexuelles (sperme et sécrétions vaginales). Par muqueuses, on entend la surface de l'intérieur de la bouche, de la gorge, du vagin et du rectum, ainsi que celle du gland et de la conjonctive (yeux). Le VIH ne traverse pas la peau saine (mais peut pénétrer par le biais d'une plaie, d'une coupure ou d'une piqûre).

Les comportements suivants exposent au risque d'être contaminé par le VIH :

 

• avoir des relations sexuelles non protégées avec une personne infectée par le VIH, en particulier si celle-ci a été récemment infectée (phase de primo-infection, voir Symptômes) ou si elle ne reçoit pas de traitement contre le VIH. Par relations non protégées, on entend des relations anales, vaginales ou orales sans préservatif ou digue dentaire (une feuille de latex utilisée pour se protéger lors de contact entre la bouche et la vulve ou l'anus) ;
• partager du matériel d'injection lorsqu'on est usager de drogues injectables ;
• se faire tatouer ou percer avec du matériel insuffisamment stérilisé ;
• partager des instruments coupants ou personnels avec une personne infectée par le VIH (rasoir, coupe-ongles, lime, brosse à dents, accessoires sexuels, etc.).

Des études récentes ont montré que les hommes hétérosexuels circoncis ont moins de risque d'être contaminés par le VIH lors de rapports sexuels. Néanmoins, la circoncision ne doit pas être considérée comme un moyen de prévention de l'infection par le VIH et les hommes circoncis doivent continuer à se protéger lors de tout rapport sexuel avec une personne dont ils ignorent si elle est infectée par le VIH.

 

La fellation non protégée expose-t-elle au VIH ?

La question du risque lié à la fellation sans préservatif est celle qui est le plus souvent posée aux services d'information téléphonique sur le VIH. Le risque de contamination par le VIH lors de fellation non protégée existe, en particulier si le partenaire a été récemment contaminé ou s'il présente des ulcères sur les organes génitaux. Ce risque existe également si la personne qui pratique la fellation souffre d'ulcères ou d'aphtes dans la bouche. Néanmoins, le risque d'être contaminé lors d'une fellation est moindre que lors d'une pénétration non protégée.

 

Quels sont les comportements qui ne sont PAS à risque pour l'infection par le VIH ?

Le VIH ne se transmet PAS par simple contact (par exemple une poignée de main ou un massage), ni par la sueur ou les larmes. Il ne se transmet PAS en s'asseyant sur le siège des toilettes, ni en partageant de la nourriture, de la vaisselle, du linge ou un téléphone. De plus, le VIH n'est PAS transmis par les insectes piqueurs.

Chez une personne infectée par le VIH, la salive n'est pas contaminante. Néanmoins, lors de baiser profond, une contamination est en théorie possible si les deux personnes souffrent d'ulcères ou de lésions de la bouche (avec passage de sang de l'un à l'autre). Ce risque reste théorique et il n'a jamais été possible de démontrer ce type de transmission.

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Le VIH se transmet-il pendant la grossesse et l'allaitement ?

Une femme enceinte infectée par le VIH et sans traitement peut transmettre le virus à son enfant. Cette contamination a plutôt lieu en fin de grossesse ou lors de l'accouchement. De plus, l'allaitement maternel est un mode de transmission du VIH.

Aujourd'hui, en France, le dépistage du VIH est systématiquement fait chez la femme enceinte et les mères infectées reçoivent un traitement contre le VIH qui est compatible avec le développement du f?tus. Dans certains cas, un traitement antiviral par perfusion est également mis en place avant et pendant l'accouchement.

Grâce à ces mesures, la naissance d'enfants infectés par le VIH est devenue extrêmement rare dans les pays industrialisés et l'infection par le VIH n'est plus un obstacle à la maternité.

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Quelles sont les causes de l'infection par le VIH ?

L'infection par le VIH est due à un virus qui a été découvert en 1983 et dont l'étude détaillée a permis d'identifier les médicaments qui sont utilisés aujourd'hui.

Il existe deux VIH (virus de l'immunodéficience humaine) : le VIH-1 qui est de loin le plus courant dans le monde, et le VIH-2 qui est surtout observé dans les pays d'Afrique de l'Ouest. Ces deux virus partagent les mêmes modes de transmission. Le VIH-2 provoque une infection moins sévère qui évolue plus lentement que celle due au VIH-1.

De très nombreuses hypothèses farfelues sur l'origine du VIH continuent de circuler. Aujourd'hui, on sait de manière certaine que le VIH est issu d'un virus similaire présent chez les grands singes (chimpanzés, gorilles). Ce virus des singes a très certainement contaminé des personnes en Afrique subsaharienne, par exemple à l'occasion de chasse et d'abattage de grands singes pour la consommation alimentaire. Il s'est ensuite adapté à l'homme et a ainsi donné naissance au VIH tel que nous le connaissons aujourd'hui.

Des preuves formelles d'infection par le VIH ont été identifiées dans des fragments d'organes prélevés sur des personnes mortes dans les années 1950, à la suite de ce qui était alors une mystérieuse maladie. Ainsi, l'apparition du VIH est plus ancienne que les techniques de génie génétique, ce qui coupe court aux théories d'un virus fabriqué par l'homme.

La propagation du VIH à travers le monde s'est d'abord faite en Afrique, berceau du VIH, par le biais du développement des transports routiers et aériens (ainsi que, probablement, des campagnes de vaccination massives où les organisateurs ne prenaient pas la peine de changer d'aiguille à chaque patient). Ensuite, le développement du tourisme, en particulier aérien, dans les années 1960 et 1970 a permis la dissémination du VIH à travers le monde, avec un foyer de forte contamination dans les Caraïbes (possiblement lié aux échanges importants entre cette région et l'Afrique).

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Comment se protéger de l'infection par le VIH ?

En l'absence de vaccin et de traitement permettant de guérir définitivement l'infection par le VIH, il est important de connaître et d'appliquer systématiquement les mesures de prévention qui ont prouvé leur efficacité.

 

Comment prévenir l'infection par le VIH dans sa vie sexuelle ?

Les règles de prévention de l'infection par le VIH dans le cadre des rapports sexuels sont simples à comprendre mais souvent difficiles à appliquer de manière systématique. Elles reposent sur l'utilisation du préservatif pour toute pénétration, ainsi que pour la fellation. En cas de contact bouche/vulve ou bouche/anus, une digue dentaire (ou un préservatif fendu dans le sens de la longueur) doit être utilisée. L'objectif est d'éviter tout contact direct entre les muqueuses de la bouche, des organes génitaux et de l'anus/rectum avec le sperme, les sécrétions vaginales ou le sang.

Aujourd'hui, les chiffres des nouveaux cas d'infection par le VIH montrent que ces règles de prévention ont tendance à être moins suivies dans l'ensemble des pays industrialisés, dont la France. L'infection par le VIH est moins présente dans les médias et son image est devenue, à juste titre, celle d'une maladie chronique contrôlée par des traitements efficaces. En conséquence, de nombreuses personnes négligent les mesures de prévention.

Pourtant, il est important de se souvenir que l'infection par le VIH est une maladie dont les traitements sont lourds et qui provoque toujours des décès. De plus, il est essentiel de ne pas oublier que ces mesures de prévention protègent également de nombreuses infections sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis, chlamydies, herpès, etc.).

Chez les personnes infectées par le VIH, les mesures de prévention contre le VIH doivent continuer à être appliquées non seulement pour éviter de contaminer les partenaires, mais également pour éviter d'être de nouveau infecté par un autre type de VIH, par exemple un VIH résistant à certains médicaments.

 

Que faire en cas de prise de risque exposant au VIH ?

Si, lors d'un rapport sexuel ou d'un événement de la vie quotidienne, du sang ou des sécrétions sexuelles ont été en contact direct avec des muqueuses ou une plaie de la peau, il convient de prendre des mesures pour essayer de réduire le risque d'infection :

• nettoyer les muqueuses ou la plaie avec de l'eau savonneuse, rincer, puis désinfecter avec un antiseptique, si cela est possible ;
• consulter un service d'urgence hospitalier au plus vite (avant 72 heures) pour éventuellement recevoir un traitement dit « post-exposition ». Ce traitement contient des médicaments actifs contre le VIH et il est administré pendant un mois. Des tests sanguins sont faits avant et après le traitement pour s'assurer de l'absence d'infection par le VIH. Ces traitements provoquent souvent des effets indésirables désagréables mais ils doivent être pris comme indiqué pour être efficaces.

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Les différents stades de l'infection par le VIH

On distingue quatre stades de l'infection par le VIH.

 

Le stade de la primo-infection par le VIH

Deux à trois semaines après la contamination par le VIH, environ une personne sur trois développe des symptômes qui évoquent une grippe (fièvre, frissons, maux de tête, ganglions enflés, fatigue, rougeurs de la peau, courbatures, etc.). Ces symptômes disparaissent après quelques jours mais, dans certains cas, ils sont suffisamment sévères pour amener la personne à consulter.

Si le médecin suspecte une infection par le VIH (par exemple si le patient déclare avoir eu des rapports sexuels non protégés), des examens complémentaires destinés à rechercher la présence du VIH dans le sang sont effectués. En cas de confirmation d'une infection par le VIH, un traitement peut être prescrit de manière temporaire.

Pendant la phase de primo-infection, les défenses immunitaires se mettent en place mais ne contrôlent pas encore la multiplication du VIH. La personne infectée est particulièrement contaminante car son sang et ses sécrétions sexuelles contiennent une grande quantité de VIH.

 

Le stade de l'infection asymptomatique par le VIH

Passée la phase de primo-infection, l'infection par le VIH ne provoque aucun symptôme pendant une longue période. En moyenne, on estime que cette période dure une dizaine d'années (mais elle peut être plus courte ou plus longue chez certains patients). Pendant cette phase, la personne est contaminante, même si la quantité de VIH présente dans son sang et ses sécrétions sexuelles est moins importante que pendant la primo-infection. Parfois, la personne se plaint de ganglions enflés.

 

Le stade de l'infection symptomatique par le VIH

Après les années d'infection sans symptômes, le patient développe des signes d'immunodéficience : mycoses (infections par des champignons microscopiques) récidivantes dans la bouche ou le vagin, épisodes de fièvre modérée, diarrhées persistantes, sueurs nocturnes, zona, taches rouges sur la peau, perte de poids, etc. Ces signes apparaissent et disparaissent spontanément, puis récidivent de plus en plus souvent.

 

Le stade du sida

Liée à l'aggravation de l'immunodéficience, la phase de sida est caractérisée par l'apparition de maladies dites « opportunistes » qui révèlent la faiblesse des défenses immunitaires :

 

• des pneumonies dues à un germe particulier, Pneumocystis carinii, ou à d'autres germes ;
• la toxoplasmose, une infection du cerveau due à un parasite microscopique, Toxoplasma gondii ;
• des infections à cytomégalovirus (CMV) qui peuvent toucher les yeux, le cerveau, etc. ;
• des infections sévères dues à des champignons microscopiques : candidoses, isosporidiose, coccidioïdomycose, histoplasmose, cryptococcose, etc.
• un herpès sévère et qui ne guérit pas spontanément ;
• une tuberculose ou des infections par des bactéries proches de celle de la tuberculose (mycobactéries) ;
• des lymphomes (cancers des lymphocytes), des tumeurs des vaisseaux sanguins (sarcome de Kaposi) ou des cancers du col de l'utérus ou du rectum ;
• des troubles fonctionnels du cerveau : encéphalopathie ou leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) qui provoquent des troubles du comportement ;
• une perte de poids et de masse musculaire importante (cachexie).

Sans traitement, ces maladies opportunistes provoquent rapidement le décès de la personne malade. Aujourd'hui, les personnes infectées par le VIH dont le système immunitaire est affaibli reçoivent des traitements spécifiques destinés à prévenir certaines de ces maladies opportunistes.

L'infection par le VIH augmente le risque de cancer

Malgré le bénéfice des traitements, les personnes infectées par le VIH ont un risque plus élevé de développer certains cancers : lymphomes non hodgkiniens, sarcome de Kaposi, cancer du poumon, ainsi que des cancers dus aux infections à papillomavirus HPV (cancers de la gorge, de l'anus, de la vulve, du pénis ou du col de l'utérus) et des cancers du foie liés aux hépatites B et C chroniques.

Pour cette raison, des mesures de dépistage de ces cancers doivent être effectuées annuellement : frottis vaginal ou rectal, par exemple. De plus, il est fortement conseillé aux personnes infectées par le VIH d'arrêter de fumer.

 

Les autres maladies des personnes infectées par le VIH

Les personnes infectées par le VIH souffrent parfois d'autres infections ayant les mêmes modes de contamination que celle par le VIH/sida. C'est le cas en particulier des hépatites virales chroniques B et C. En France, on estime que plus du quart des personnes infectées par le VIH sont également infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) et que 7 % d'entre elles le sont par le virus de l'hépatite B (VHB). On parle alors de « co-infection ».

Cette double infection a des conséquences sur l'évolution de ces maladies. En particulier, l'évolution de l'hépatite C semble accélérée par la présence de VIH. Pour cette raison, les personnes qui souffrent du VIH et du VHC reçoivent un traitement contre le VIH de manière plus précoce. Parfois, il est nécessaire de cesser le traitement contre le VIH pour débuter un traitement destiné à éliminer le VHC. Dans d'autres cas, les deux traitements peuvent être associés. Dans le cas de l'hépatite B, il existe des traitements qui sont efficaces à la fois sur le VIH et le VHB.

 

Comment évolue l'infection par le VIH ?

Avant la découverte de traitements efficaces, l'évolution de l'infection par le VIH était inéluctable, sauf pour une petite minorité de patients (les « non-progresseurs ») qui, pour des raisons liées à leur patrimoine génétique, ne développaient pas de maladie. Aujourd'hui, avec les traitements disponibles, l'infection par le VIH est devenue une maladie chronique et de nombreuses personnes vivent avec le VIH depuis vingt ou trente ans.

Néanmoins, cette vision optimiste est à modérer. Les traitements prescrits contre le VIH sont parfois la cause d'effets indésirables lourds ou gênants pour la qualité de vie. De plus, ils entraînent des complications (voir ci-dessous) qui peuvent réduire l'espérance de vie des personnes sous traitement. De plus, l'état d'inflammation chronique lié à la présence constante de VIH, même en petites quantités, semble accélérer le vieillissement des personnes qui souffrent d'infection par le VIH.

Pour ces raisons, la recherche continue afin d'identifier des traitements efficaces mieux supportés et les efforts de prévention (l'utilisation systématique du préservatif) ne doivent pas se relâcher.

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Les complications de l'infection par le VIH

Outre les maladies opportunistes qui se développent lorsque l'immunité est sévèrement diminuée, d'autres complications peuvent apparaître en lien avec les traitements et l'état inflammatoire chronique qui persiste pendant de nombreuses années.

 

Le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire

Chez les personnes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée à un stade avancé, la mise sous traitement s'accompagne parfois d'une exacerbation des symptômes d'inflammation avec le réveil d'infections « dormantes » jusque-là contrôlées par le système immunitaire : tuberculose, cryptococcose, infections à mycobactéries, etc. Dans ce cas, un traitement spécifique est prescrit pour diminuer l'inflammation et traiter l'infection opportuniste.

 

La lipodystrophie au cours de l'infection par le VIH

La lipodystrophie est une complication du VIH et de ses traitements au cours de laquelle les graisses du corps se répartissent de manière anormale : elles s'accumulent au niveau du ventre et du haut du dos et elles fondent au niveau des jambes et du visage. Cette complication est surtout due à la prise de certains médicaments contre le VIH (stavudine et zidovudine) et sa fréquence a considérablement diminuée depuis la commercialisation d'autres options thérapeutiques.

Chez les personnes qui souffrent de lipodystrophie, des techniques existent pour compenser l'absence de graisse au niveau du visage (injections de substances qui redonnent du volume aux joues pendant un à trois ans et qui sont remboursées par l'Assurance Maladie).

 

Les maladies cardiovasculaires au cours de l'infection par le VIH

Dans les pays où les traitements contre le VIH sont disponibles, les maladies cardiovasculaires (infarctus, accident vasculaire cérébral, etc.) représentent la quatrième cause de décès chez les personnes infectées par le VIH. Il semble que, chez elles, le risque cardiovasculaire est accru à la fois par l'état d'inflammation chronique et par les traitements prescrits.

Pour cette raison, les personnes infectées par le VIH et sous traitement doivent appliquer les mesures de prévention cardiovasculaire habituelles (arrêt du tabac, alimentation équilibrée, lutte contre le surpoids, exercice physique régulier) et bénéficier d'un suivi médical régulier sur cet aspect de leur santé.

 

Les dyslipidémies au cours de l'infection par le VIH

L'excès de cholestérol et de triglycérides dans le sang (dyslipidémie) est fréquemment observé chez les personnes infectées par le VIH et prenant certains médicaments contre cette infection. Cet excès de lipides dans le sang augmente le risque cardiovasculaire et les patients qui en souffrent doivent être traités par des médicaments hypocholestérolémiants adaptés (rosuvastatine, pravastatine), voire modifier leur traitement contre le VIH. Ils doivent également équilibrer leur alimentation et pratiquer régulièrement une activité physique.

 

Le diabète de type 2 au cours de l'infection par le VIH

Certains patients traités contre le VIH développent un diabète de type 2 qui augmente leur risque cardiovasculaire. Si les mesures hygiénodiététiques ne suffisent pas à contrôler ce diabète, un traitement antidiabétique peut être prescrit.

 

L'ostéoporose au cours de l'infection par le VIH

L'ostéoporose (fragilisation des os) peut apparaître chez les personnes traitées contre le VIH. Des examens de contrôle sont régulièrement effectués chez les patients les plus à risque d'ostéoporose : personnes âgées de plus de 60 ans, personnes maigres ou personnes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée tardivement. Si nécessaire, un traitement spécifique est prescrit, accompagné de suppléments de calcium et de vitamine D.

 

Les complications rénales au cours de l'infection par le VIH

Une surveillance particulière du fonctionnement des reins est recommandée chez les personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent de troubles cardiovasculaires, de diabète de type 2 ou d'hypertension artérielle, qu'elles reçoivent un traitement contre le VIH ou non. Dans certains cas, la mise en place d'un traitement contre le VIH peut être justifiée par l'existence de troubles du fonctionnement des reins.

 

Les troubles neurocognitifs au cours de l'infection par le VIH

Certaines études suggèrent que jusqu'à un quart des personnes infectées par le VIH pourraient souffrir de troubles légers en terme de capacités intellectuelles et de raisonnement. Ces troubles ont été particulièrement mis en évidence chez les personnes âgées de plus de 50 ans et celles qui sont co-infectées par le virus de l'hépatite C. Des tests existent pour diagnostiquer ce type de troubles.

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Comment diagnostique-t-on l'infection par le VIH ?

Le diagnostic de l'infection par le VIH repose sur une prise de sang qui permet de déterminer si la personne possède des anticorps contre le VIH, ce qui signifie qu'elle a été contaminée : on dit alors que la personne est « séropositive » pour le VIH. Des prises de sang complémentaires permettent alors de mesurer la quantité de VIH dans le sang et d'évaluer l'état des défenses immunitaires.

 

Comment dépiste-t-on l'infection par le VIH ?

Le dépistage de l'infection par le VIH est essentiel pour le diagnostic de cette maladie, mais également pour contribuer à prévenir d'autres cas. En effet, on estime que 70 % des contaminations au cours d'un rapport sexuel impliquent une personne ignorant qu'elle est infectée par le VIH, le plus souvent parce que cette infection est récente.

De plus, pour plus d'un patient sur deux, le diagnostic de l'infection par le VIH se fait à un stade avancé, lorsque les symptômes de l'immunodépression commencent à interférer avec la vie quotidienne : en France, le taux moyen de lymphocytes CD4 au moment du diagnostic est de 275 par mm3 de sang, soit la moitié du taux normal, ce qui montre que le dépistage est encore trop tardif.

 

Combien de temps attendre pour un dépistage du VIH après une prise de risque ?

Le test de dépistage du VIH habituellement utilisé repose sur la recherche des anticorps. Après la contamination, ceux-ci sont fabriqués par le système immunitaire dans un délai allant de quelques semaines à quelques mois. Un premier dépistage du VIH peut être fait deux mois après la prise de risque et, s'il est négatif, un second dépistage doit être fait au moins un mois plus tard. Ce test de dépistage peut être fait dans les laboratoires d'analyse médicale, les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) ou dans les Centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST).

Dans certains cas, un autre test sanguin peut être proposé par le médecin, test qui recherche la présence du VIH (et non des anticorps) dans le sang. Ce test est généralement positif deux semaines après la contamination, parfois plus tard. Dans tous les cas, en l'absence de VIH dans le sang, un test de dépistage recherchant les anticorps est ensuite effectué pour confirmer de manière définitive une absence d'infection par le VIH.

 

Qu'appelle-t-on tests de dépistage rapides du VIH ?

Réalisables sur le sang (microponction au bout du doigt) et la salive, les tests de dépistage rapides peuvent être réalisés chez le médecin. Leur résultat est disponible en vingt à trente minutes. En France, ces tests ne sont validés que sur le sang. Ils sont toutefois peu sensibles pendant la période où les anticorps commencent à être fabriqués. Pour cette raison, ils ne peuvent être utilisés qu'en l'absence de prise de risque sexuel dans les trois mois qui ont précédé la date du test.

Ces tests rapides ne doivent pas être confondus avec les autotests (« home tests ») dont l'usage a été formellement déconseillé par un avis du Comité national d'éthique et du Conseil national du sida. En l'absence d'évaluation de la qualité de ces autotests, dont certains sont disponibles sur internet, leur utilisation est déconseillée.

 

Quand le médecin propose-t-il un test de dépistage du VIH ?

Un test de dépistage est systématiquement proposé par le médecin dans certaines situations :

• si la personne a eu des relations sexuelles non protégées avec un partenaire dont elle ignore s'il est infecté par le VIH, ou après un viol ;
• lors de diagnostic d'une autre infection sexuellement transmissible (en effet, 30 % des cas de gonorrhées et 50 % des cas de syphilis sont observés chez des personnes infectées par le VIH) ;
• lors de diagnostic d'hépatite B ou C ;
• lors de diagnostic de tuberculose (plus fréquente chez les personnes immunodéprimées) ;
• lors d'un bilan prénuptial ;
• lors du suivi d'une grossesse ou d'une interruption de grossesse ;
• lors de la première prescription d'une contraception.

Dans ces cas, le médecin recommande un dépistage du VIH au patient ainsi qu'à son ou sa partenaire. Un dépistage est également proposé lors d'une hospitalisation, d'un recours aux services d'urgence ou d'une incarcération.

Dans ces situations, le test de dépistage du VIH est proposé mais pas obligatoire. Il ne l'est que pour les dons de sang, d'organes ou de tissus, de cellules, de sperme, d'ovules ou de lait.

Depuis octobre 2009, la Haute autorité de santé recommande aux médecins généralistes de proposer un test de dépistage du VIH à l'ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans, voire au-delà, même sans risque de contamination connu ou caractéristique particulière.

 

Quelles sont les personnes qui doivent faire des dépistages du VIH plus fréquents ?

Certaines personnes sont invitées à faire un dépistage du VIH chaque année :

• les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ;
• les hétérosexuels ayant plus d'un partenaire sexuel par an ;
• les personnes qui vivent dans les départements français d'Amérique ;
• les usagers de drogues injectables ;
• les personnes originaires d'une zone où l'infection par le VIH est fréquente (Afrique subsaharienne, Caraïbes, par exemple) ;
• les prostitué(e)s ;
• les partenaires des personnes infectées par le VIH.

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Le suivi médical de l'infection par le VIH

 

Les examens complémentaires au cours de l'infection par le VIH

Lorsqu'une personne a été diagnostiquée comme séropositive pour le VIH, le médecin fait effectuer certains examens complémentaires pour évaluer la sévérité de l'infection et choisir un éventuel traitement.

Les examens pour évaluer l'état des défenses immunitaires au cours de l'infection par le VIH

L'état des défenses immunitaires se mesure à partir d'une prise de sang où sont dosés :

 

• le nombre et le pourcentage de lymphocytes CD4 (qui sont infectés par le VIH) ;
• le nombre et le pourcentage de lymphocytes CD8 (qui luttent contre le VIH) ;
• le nombre des autres globules blancs.

On considère que si le nombre de lymphocytes CD4 est supérieur à 500 par mm3 de sang, le système immunitaire est fonctionnel. Entre 200 et 500 lymphocytes CD4/mm3, l'immunité commence à être affaiblie. Au-dessous de 200 lymphocytes CD4/mm3, le risque de maladie opportuniste est élevé et des traitements spécifiques doivent être mis en place pour les prévenir.

Les examens pour évaluer la quantité de VIH dans le sang

La quantité de VIH dans le sang est appelée « charge virale ». Idéalement, elle doit être inférieure à 50 copies du virus/ml de sang (elle est alors dite « indétectable »). Une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml est considérée comme inquiétante, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4, et elle justifie d'envisager la mise en place d'un traitement contre le VIH.

La charge virale est suivie tout au long de l'infection et, en particulier, après la prescription d'un traitement pour évaluer son efficacité. Idéalement, un traitement doit rendre la charge virale indétectable au plus tard six mois après sa mise en route.

Les examens pour évaluer la sensibilité du VIH aux traitements

Dans certains cas, le médecin peut demander une évaluation de la sensibilité du VIH aux différents médicaments disponibles (son « phénotype ») ou une analyse de sa structure génétique (son « génotype »). Ces tests de laboratoire, effectués à partir d'une prise de sang, permettent de repérer les virus qui seraient d'emblée résistants à un certain type de médicament antiviral.

Les autres examens de bilan dans l'infection par le VIH

Lors du bilan initial, le médecin fait pratiquer des examens complémentaires pour identifier d'éventuelles autres infections (hépatites B et C, cytomégalovirus, toxoplasmose, tuberculose, etc.), des troubles du foie, des reins ou cardiovasculaires, de l'ostéoporose, etc. Le cas échéant, il fait mettre à jour les vaccinations de son patient (voir ci-dessous).

 

Peut-on être vacciné lorsqu'on est infecté par le VIH ?

Pour une meilleure réponse immunitaire aux vaccins, il est préférable que la personne infectée par le VIH ait une charge virale indétectable et un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 200/mm3 de sang. Dans ce cas, toutes les vaccinations peuvent être pratiquées, sauf celle contre la tuberculose (BCG). Les vaccinations recommandées sont celles contre le tétanos, la diphtérie, les hépatites A et B, les pneumocoques, la rougeole et la grippe.

Chez les personnes qui ont moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 de sang, les vaccinations sont moins efficaces et peuvent demander des injections supplémentaires. Chez ces personnes, la vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée.

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Le traitement de l'infection par le VIH

Le traitement contre l'infection par le VIH repose sur des médicaments antiviraux spécifiques, prescrits sous forme d'associations de trois médicaments pris simultanément (les « trithérapies »). Ce traitement doit être poursuivi toute la vie. De plus, chez les personnes dont l'immunité est affaiblie, des traitements destinés à prévenir les maladies opportunistes qui caractérisent le sida sont indispensables.

 

Quelle est la stratégie du traitement contre le VIH ?

L'objectif premier des traitements de l'infection par le VIH est de réduire le plus possible la quantité de VIH présente dans le sang (la « charge virale », qui doit devenir « indétectable »). On sait en effet que plus la charge virale est faible, meilleur est le pronostic de la maladie. Si la charge virale est indétectable en l'absence de traitement et que le système immunitaire ne semble pas affaibli, le médecin se contente d'une surveillance régulière. Lorsque la charge virale augmente de manière durable (plus de six mois) ou que le nombre de lymphocytes CD4 passe en-dessous d'un certain seuil, il met en place un traitement dont l'objectif est de rendre la charge virale de nouveau indétectable.

Le deuxième objectif des traitements contre le VIH est de maintenir le taux de lymphocytes CD4 au-dessus de 500/mm3 de sang, taux nécessaire pour une immunité optimale. Cet objectif est généralement possible lorsque l'infection par le VIH est diagnostiquée relativement tôt et lorsque le traitement antiviral parvient à maintenir la charge virale à une valeur indétectable.

 

Pourquoi le médecin prescrit-il plusieurs médicaments contre le VIH ?

Le traitement antiviral de l'infection par le VIH utilise trois ou quatre antiviraux prescrits simultanément pour éviter que le virus devienne résistant à ces substances. En effet, les nombreuses études cliniques ont montré que, si le VIH parvient assez facilement à résister à un ou deux antiviraux, il lui est beaucoup plus difficile de devenir résistant à trois médicaments pris ensemble (une « trithérapie »), à condition que le patient prenne son traitement très régulièrement, sans sauter de prise.

Parfois une quatrième substance est utilisée, soit pour augmenter l'efficacité globale de la trithérapie, soit pour améliorer la persistance des antiviraux dans le sang (évitant ainsi de devoir les prendre trop souvent dans la journée).

 

Quand faut-il commencer un traitement contre le VIH ?

En règle générale, le médecin prescrit un traitement contre le VIH lorsque le taux de lymphocytes CD4 devient inférieur à 500/mm3 de sang, sauf si le patient ne se sent pas prêt à débuter ce traitement. La décision de commencer le traitement prend également en compte la charge virale (une charge virale détectable ou qui tend à augmenter dans le temps indique également la nécessité d'un traitement contre le VIH).

Au-dessous de 350 lymphocytes CD4/mm3 de sang, le traitement est nécessaire, d'autant plus rapidement que la personne a déjà développé une maladie opportuniste.

Chez les personnes qui ont plus de 500 lymphocytes CD4/mm3 de sang, une surveillance régulière (tous les six mois) de la charge virale et des lymphocytes CD4 est mise en place. Chez ces patients, le traitement n'est envisagé que :

• si la charge virale est durablement supérieure à 100 000 copies du virus/ml, ou
• si le taux de lymphocytes CD4 est en chute rapide, ou
• si le patient est co-infecté par le virus des hépatites B ou C, ou
• si le patient est âgé de plus de 50 ans, ou
• si le patient souhaite réduire le risque de transmission du VIH à son partenaire, ou
• si le patient présente des troubles des reins liés au VIH.

 

Comment savoir si le traitement contre le VIH est efficace ?

L'évaluation de l'efficacité des traitements contre le VIH est faite à partir de leur effet sur la charge virale et, indirectement, sur le taux de lymphocytes CD4.

Après la mise en place d'un traitement antiviral, la charge virale doit être redevenue indétectable au plus tard six mois après le début du traitement. Si ce n'est pas le cas, le traitement peut être maintenu (s'il a tout de même réduit la charge virale), mais une charge virale toujours détectable au bout d'un an signifie que le traitement est insuffisamment efficace. Après la mise en place du traitement, des prises de sang de contrôle sont faites au bout d'un mois, puis tous les trois mois la première année. Ensuite, si le traitement est efficace, des contrôles ont lieu tous les trois ou quatre mois, voire deux fois par an si les lymphocytes CD4 sont supérieurs à 500/mm3.

Aujourd'hui, avec des traitements plus efficaces et mieux tolérés, plus de 80 % des personnes infectées par le VIH suivent un traitement antiviral avec trois médicaments et au moins les trois-quarts d'entre eux ont une charge virale indétectable.

 

Comment optimiser l'efficacité du traitement contre le VIH ?

Pour prévenir l'apparition de VIH résistant aux médicaments antiviraux, il est indispensable que deux conditions soient réunies :

• une charge virale la plus faible possible, idéalement indétectable ;
• des concentrations sanguines d'antiviraux toujours supérieures à la concentration minimale efficace contre le VIH.

Cette dernière condition peut être obtenue en respectant rigoureusement les conseils de prise pour chaque médicament : heure de prise, avec ou sans nourriture, dosage, etc. Chaque oubli de prise augmente le risque d'apparition de VIH résistant et il est important de mettre tout en ?uvre pour éviter ces oublis. Dans les services hospitaliers, des séances d'éducation thérapeutique sont proposées aux patients pour les aider à prendre leur traitement régulièrement, jour après jour.

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